SCHEDA DI ADESIONE ALLA PUBBLICAZIONE DELLA GUIDA
 “GLI OLI EXTRAVERGINI DELLA PROVINCIA DI PISA” 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RESA DA MAGGIORENNE CON CAPACITA' D'AGIRE
Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – senza autentica di sottoscrizione

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ______________________________________________, IN QUALITA’ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’AZIENDA:_______________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA “PUBBLICAZIONE DELLA GUIDA “GLI OLI EXTRAVERGINI DELLA PROVINCIA DI PISA ” e a tal scopo
DICHIARA CHE
1)	 I CAMPIONI DI OLIO PRESENTATI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA INIZIATIVA, PROVENGONO DA PRODUZIONE PROPRIA DELLA CAMPAGNA OLEARIA 2015/2016 E, PRECISAMENTE, DAI SEGUENTI LOTTI: __________________________________________________
2)	IL CAMPIONE DI OLIO PRESENTATO FA PARTE DI UN LOTTO MINIMO DI 100 KG;
3)	 L’AZIENDA HA SEDE LEGALE E/O UNITA’ LOCALE IN PROVINCIA DI PISA;
4)	E’ ISCRITTA AL REGISTRO IMPRESE ED E’ IN REGOLA CON LA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’ AL REA DELLA CAMERA DI COMMERCIO DI PISA;
5)	E’ IN REGOLA COL PAGAMENTO DEL DIRITTO ANNUALE;

FORNISCE INOLTRE I SEGUENTI DATI:
ANAGRAFICA AZIENDALE E INFORMAZIONI SULL’AZIENDA

DENOMINAZIONE DELL’AZIENDA :______________________________________________________________
 
RESPONSABILE COMMERCIALE:_________________________________________________________________

INDIRIZZO:_____________________________________________________________________________________

TELEFONO/FAX_________________________________________________________________________________

INDIRIZZO E-MAIL______________________________________________________________________________

SITO INTERNET_________________________________________________________________________________

OLIVI PRESENTI IN AZIENDA (n° piante):__________________________________________________________
VARIETA’ PREVALENTI (esprimere in % il numero di varietà prevalenti ad es. frantoio 50%, leccino 50%):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERIODO TRADIZIONALE DI RACCOLTA:________________________________________________________
TIPOLOGIA DI RACCOLTA:_________________________________________________________ (meccanica, brucatura a mano, bacchiatura, ecc.)

FRANTOIO DI TRASFORMAZIONE (ciclo continuo o  tradizionale______________________________________

TIPO DI FRANGITURA___________________________________________________________________________

PRODUZIONE MEDIA ANNUALE (KG.) __________________________________________________________

CONFEZIONI STANDARD________________________________________________________________________

REGIME DI CONDUZIONE AZIENDALE:

           CONVENZIONALE		BIOLOGICA		

INFORMAZIONI RELATIVE ALL’OLIO EXTRAVERGINE DI OLIVA PRESENTATO

QUANTITA’ PRODOTTA DEL LOTTO (KG.) _______________________________________(MINIMO 100 KG.)

PREVALENZA CULTIVAR (in %) __________________________________________________________________

	IGP (specificare sottozona_________________________)	         BIOLOGICO	       CONVENZIONALE	

              SI ALLEGANO ETICHETTE

ALLEGA:
•	N. 2 CAMPIONI DI OLIO DA ALMENO L. 0,500 REGOLARMENTE CONFEZIONATI ED ETICHETTATI ( I CAMPIONI DOVRANNO ESSERE FORNITI GRATUITAMENTE);
•	ATTESTAZIONE DEL PAGAMENTO DEL CONTRIBUTO PREVISTO;
•	LE ANALISI CHIMICHE DEI CAMPIONI DI OLIO PRESENTATI; 
•	COPIA DEL RAPPORTO DI PROVA PER GLI OLI CERTIFICATI IGP;
AUTORIZZA LA CAMERA DI COMMERCIO DI PISA A PUBBLICARE I DATI ANAGRAFICI E PRODUTTIVI DELL’AZIENDA, NONCHE’ I DATI RELATIVI ALLE ANALISI CHIMICHE ED ORGANOLETTICHE DELL’OLIO PRESENTATO PER LA PUBBLICAZIONE.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________, in applicazione del D. Lgs 196/03, acconsente a che i dati forniti siano raccolti presso gli uffici a ciò autorizzati della Camera di Commercio di Pisa per le finalità connesse all’organizzazione della manifestazione, e siano trattati dal personale a ciò incaricato, nonché siano trasmessi agli altri soggetti organizzatori, ai soli fini della manifestazione in oggetto. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Pisa, Piazza Vittorio Emanuele II  n. 5. Le persone giuridiche e/o fisiche cui si riferiscono i dati personali possono esercitare i diritti previsti dalla vigente normativa in materia di privacy.

Sottoscritto con firma digitale ai sensi del D. Lgs. n. 82 del 07/03/2005 e s.m.i.